Badanie radiologiczne serca jest jednym z najważniejszych, a jednocześnie, z niewiadomych względów, coraz mniej popularnym narzędziem diagnostycznym stosowanym w praktyce weterynaryjnej. Najpopularniejszym jest oczywiście badanie USG, następnie EKG – po badanie radiologiczne sięga się stosunkowo najrzadziej. Jest to spowodowane w większości dwoma czynnikami – umiejętnością interpretacji zdjęcia oraz – co prozaiczne – częstym brakiem pracowni RTG w klinice weterynaryjnej.
A przecież dobry radiogram wykonany na prawidłowo ułożonym pacjencie jest wprost niezbędny do przeprowadzenia rozpoznania różnicowego wynikającego z obserwacji poczynionych podczas badania przedmiotowego, obrazu klinicznego oraz objawów patologicznych. Pozwala on bowiem określić wiele struktur takich jak:
- Całą jamę klatki piersiowej.
- Przednią część jamy brzusznej.
- Ułożenie, przebieg i średnicę tchawicy oraz jej rozgałęzienia na oskrzela główne.
- Ułożenie koniuszka serca i doogonowej części śródpiersia.
- Wielkość, kształt i przebieg głównej tętnicy płucnej oraz obwodowych tętnic i żył płucnych.
- Ocenić pola płucne pod kątem nadmiernego lub zbyt małego wypełnienia powietrzem.
- Ocenić krawędzie serca w kierunku powiększenia, nieprawidłowego położenia lub ukształtowania.
- Fazę oddechu.
Zdjęcie nr 1 przedstawia czytnik CR Regius SIGMA z konsolą ImagePilot – cyfrowy system RTG dla weterynarii.
W procesie przygotowania pacjenta do ekspozycji kluczową rolę odgrywa jego odpowiednia pozycja oraz czas naświetlania. Należy pamiętać, że w projekcji bocznej, aby wyeksponować całą klatkę piersiową konieczne jest wyciągnięcie ku przodowi kończyn przednich (aby nie pokrywały się z częścią piersiową klatki piersiowej ani przednią krawędzią serca), zaś naświetlanie przeprowadzić podczas wdechu zwierzęcia, tak aby uwidocznić dogrzbietowe krawędzie wyrostków kolczystych kręgów piersiowych nakładające się na łopatkę.
Radiogram w fazie wydechu możemy rozważyć jedynie przy występowaniu ciężkiej otyłości i zespołu Pickwika (nadmiar tkanki tłuszczowej z jamy brzusznej zaburza prawidłowe przesunięcie przepony) oraz w chorobach górnych dróg oddechowych, które najczęściej powodują niedrożność podczas wdechu. Do oceny samego serca preferowana jest projekcja grzbietowo-brzuszna (DV- dorsoventral). W tej projekcji najważniejszym jest symetryczne ułożenie pacjenta tak aby dogrzbietowe krawędzie wyrostków kolczystych były umieszczone centralnie nad trzonami kręgów na całej długości kręgosłupa piersiowego i jednocześnie pokrywały się z linią mostka. Jednak w różnych przypadkach klinicznych ułożenie może być odmienne i tak w przypadku obrzęku płuc zalecana jest pozycja grzbietowo-brzuszna zaś w przypadku płynu w jamie opłucnowej brzuszno- grzbietowa (VD) – w tym przypadku jednak badanie RTG zawsze powinna poprzedzać ocena przedmiotowa czy pacjent jest stabilny fizjologicznie i jaki jest stopień zaburzenia oddychania. Jeśli to możliwe przed wykonaniem badania rentgenowskiego zalecane jest nakłucie klatki piersiowej i drenaż płynu.
Prawidłowy kształt serca u psów i kotów jest owalny, a koniuszek ma wygląd bardziej stożkowy niż szeroka podstawa serca, co szczególnie nasilone jest u kotów. Długość serca od podstawy do koniuszka obejmuje ok. 70% odległości grzbietowo- brzusznej jamy klatki piersiowej. Wymiar od przedniej do tylnej krawędzi serca lub jego szerokość w projekcji bocznej mierzony jest w punkcie maksymalnej szerokości serca (zwykle poziom części dolnej żyły głównej tylnej w miejscu jej połączenia z sercem) i prostopadle do osi podłużnej serca. Wartość ta mierzona w przestrzeniach międzyżebrowych prawidłowo wynosi u psów od 2,5 dla ras o głębokiej klatce piersiowej do 3,5 dla ras o beczkowatej klatce piersiowej i pomiędzy 2,5 a 3 u kotów. Wartości te wykorzystywane są do oceny według skali VHS (vertebral heart sum), która pokazuje liczbę odzwierciedlającą wielkość serca proporcjonalną do wielkości psa- prawidłowa wartość VHS u psa wynosi 9,7 kręgu (8,5-10,5) – zdjęcie nr 2.
W projekcji grzbietowo-brzusznej i brzuszno-grzbietowej serce zrotowane jest wzdłuż swojej osi długiej, stopień rotacji jest mniejszy u kotów. U psa serce daje owalny cień osią podstawa- koniuszek skierowaną o ok. 30 stopni w stronę lewą w stosunku do linii pośrodkowej, zaś szerokość serca wynosi zwykle 60-65%. U kotów serce najczęściej położone jest w linii pośrodkowej lub jej pobliżu, a szerokość nie przekracza 50% szerokości jamy klatki piersiowej podczas pełnego wdechu.
Zdjęcie nr 2 przedstawia radiogram klatki piersiowej uzyskany za pośrednictwem czytnika Regius Sigma II z wyznaczonym pomiarem VHS dokonanym za pomocą programu ImagePilot Konica Minolta.
W badaniach przeprowadzonych metodą cyfrowej radiografii pośredniej lub bezpośredniej np. w oprogramowaniu ImagePilot firmy Konica Minolta wskaźnik VHS liczony jest automatycznie, podobnie jak wskaźnik sercowy CI – są to jedne z podstawowych funkcji analitycznych. Wskaźnik sercowy CI jest bowiem indykatorem oceniającym pracę serca jako pompy (zdjęcie nr 3). Na jego wartość wpływa bowiem pojemność minutowa serca, która stanowi iloczyn częstości pracy serca i jego pojemności wyrzutowej. W przypadku spadku pojemności wyrzutowej serca powstałej np. na skutek niewydolności mięśnia lewej komory serca dochodzi do aktywacji układu współczulnego i przyspieszenia rytmu serca. Od momentu gdy mechanizmy kompensacyjne przestają być wydolne następuje załamanie równowagi ustrojowej. We wstrząsie CI spada.
Wskaźniki te w radiografii analogowej nie były często wykorzystywane z uwagi na kłopotliwość wykonania obliczeń (odmierzanie cyrklem lub linijką odpowiednich odległości, kłopotliwość przeliczeń matematycznych). Dzisiejsze systemy cyfrowe, takie jak na przykład wspomniane wcześniej oprogramowanie Image Pilot pozwalają na otrzymanie tych danych za pomocą dosłownie kilku „kliknięć”.
Zdjęcie nr 3 przedstawia radiogram klatki piersiowej uzyskany za pośrednictwem czytnika Regius Sigma II z wyznaczonym pomiarem wskaźnika sercowego dokonanym za pomocą programu Image Pilot Konica Minolta.
W procesie diagnostyki różnicowej należy wziąć także pod uwagę zmiany pozasercowe, które jedynie mogą naśladować radiologiczne objawy choroby serca i mogą one dotyczyć ułożenia serca, jego wielkości w projekcji bocznej oraz położenia serca w projekcji grzbietowo-brzusznej i brzuszno-grzbietowej. Na ułożenia serca mogą mieć wpływ między innymi:
- Zmiany patologiczne w płucach (naciek, niedodma, choroby opłucnej).
- Guzy śródpiersia.
- Odma opłucnowa.
- Nieprawidłowa budowa mostka.
W projekcji bocznej na wielkość serca może mieć wpływ:
Wiek pacjenta – młodsze zwierzęta wydają się mieć większe serce względem wielkości ich klatki piersiowej niż pacjenci dorośli.
Faza oddechowa – serce wydaje się mniejsze podczas wdechu. Podczas wydechu zwiększa się wielkość płaszczyzny kontaktu mostka z prawą komora serca co może fałszywie sugerować jej powiększenie.
Hipowolemia u pacjentów z niedokrwistością lub wyniszczonych. Stanem towarzyszącym hipowolemii jest nadmierna ilość powietrza w płucach jako czynnik kompensacyjny.
Biorąc pod uwagę nieprawidłowe położenie serca w projekcji DV lub VD należy pamiętać, że:
- Przemieszczenie serca na prawą stronę występuje fizjologicznie u kota.
- Nierównomierne wypełnienie płuc powietrzem wtórnie do choroby może spowodować przesunięcie śródpiersia i przez to przesunięcie koniuszka serca.
- Podczas wykonywania zdjęć bezpośrednio po znieczuleniu ogólnym można zauważyć przesunięcie śródpiersia ze zmianą położenia serca na skutek przekrwienia opadowego i niedodmy odpowiednich płatów płuc.
- Klatka piersiowa lejkowata (pectus excavatum) związana jest z wadami wrodzonymi.
Jak widać badanie RTG w diagnostyce chorób serca jest niezmiernie funkcjonalnym i użytecznym narzędziem w codziennej praktyce klinicznej lekarza weterynarii. Rosnąca konkurencja na rynku przejawia się zarówno na płaszczyźnie ilościowej- dotyczącej wielkości populacji zwierząt domowych w danym okręgu wobec ilości placówek weterynaryjnych na nim zlokalizowanych jak i jakościowej opierającej się na całościowej, profesjonalnej usłudze świadczonej pacjentom.
Kolejnym ważnym czynnikiem jest wzrost świadomości właścicieli zwierząt wobec rodzajów chorób kardiologicznych i przyczyn ich występowania oraz ewentualnych skutków braku podjęcia określonych, wysokospecjalistycznych badań i terapii. Kiedy zwierzę traktowane jest jak członek rodziny, a samo wahanie diagnostyczne powoduje często utratę zaufania właściciela wobec lekarza prowadzącego, należy uczynić wszystko aby proces terapeutyczny był skuteczny i przynosił oczekiwane skutki. Z tego powodu lecznica wyposażona w pracownię RTG ma oczywista przewagę prestiżowo- rozwojową wobec placówki, która takiej pracowni nie posiada.
W obecnych czasach rentgen jest badaniem oczywistym, nie wzbudzającym żadnych oporów ze strony właściciela czworonoga. Dla lekarza pozostaje jedynie kwestia wyboru odpowiadającego mu urządzenia i korzystania z niego w codziennej praktyce. Warto tu dodać iż nowoczesne systemy radiograficzne zostały zminiaturyzowane do wielkości peryferyjnych urządzeń biurowych np. drukarki czy faksu, i jak skaner płyt obrazowych Regius Sigma Konica Minolta mieszczą się w całości na biurku. Cały proces odczytu zdjęcia we wspomnianym urządzeniu trwa jedyne 39 sekund, i obejmuje kilka ruchów myszą komputerową.
Nowocześnie wyposażona pracownia RTG nie musi więc stanowić dużej części powierzchni placówki i może w znacznym stopniu przyczynić się do spokoju serca lekarza prowadzącego oraz zdrowych serc jego pacjentów.
Lek. wet. Maciej Mikołajczyk